Ультразвуковая диагностика инородного тела сердца у новорожденного

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ОСМОТРА: ребенок 6 сут доставлен на УЗИ в экстренном порядке. В сознании, крик громкий, эмоциональный. Двигательная активность сохранена, кожные покровы розовые. Пуповинный остаток перевязан шелковой лигатурой.

ANAMNESIS MORBI: за 4 часа до осмотра, в роддоме, при попытке отсечения пуповинного остатка был пересечен катетер, установленный в пупочную вену для проведения инфузионной терапии. Катетер погрузился в вену, извлечь его не смогли. Предположительная длина «потерянного» катетера – около 6-7см. Ребенок экстренно переведен в ДГКБ св. Владимира, в отделение хирургии новорожденных.

ANAMNESIS VITAE: от отягощенной беременности, родов на 37 нед, вес при рождении 2900, длина 49 см, оценка по шкале Apgar – 6/8 баллов. Для проведения инфузионной терапии ребенку в первые часы жизни был установлен катетер в пупочную вену. Инфузионная терапия проводилась в течение 5,5 сут без технических сложностей.

Ультразвуковое исследование выполнено в максимально возможном объеме:

Нейросонография: эхопризнаки умеренно выраженного перивентрикулярного отека. Значимых нарушений параметров церебрального кровотока не зафиксировано.

Печень: размеры долей не изменены, паренхима сохранена, портальная вена сохранена… Желчный пузырь – не изменен…

Поджелудочная железа – не изменена…

Селезенка – не изменена…

Почки – не изменены…

Мочевой пузырь – содержимое жидкостное, стенки тонкие…

Брюшная полость: визуализируемые фрагменты кишечных петель не дилатированы, перистальтика вялая, сохранена. Без эхопризнаков аперистальтических структур и экстраорганных включений на момент осмотра.

При полипозиционном сканировании в околопупочной области примерно на 2см выше пуповинного остатка в толще передней брюшной стенки определяется катетер, идущий по ходу пупочной вены. Катетер прослежен примерно на протяжении 3-х см до проекции кармана левой ветви портальной вены, где направление его хода резко меняется и он перестает достоверно визуализироваться (рис. 1):

При повторном осмотре через 18 часов (ребенку проводилась предоперационная подготовка) было выполнено сканирование из нестандартного доступа: линейный датчик 8-16 МГц (аппарат Voluson Е-8) размещен на переднюю поверхность тела ребенка в вертикальном направлении от уровня сосков вниз слева парастернально по ходу хрящевых фрагментов левой реберной дуги. Таким образом было фрагментарно визуализировано сердце и прилегающая к нему часть левой доли печени. В этом скане удалось на протяжении визуализировать катетер, идущий через карман левой ветви портальной вены в Аранциев проток, далее – через нижнюю полую вену – в правое предсердие. Проксимальный конец катетера погружен в правое предсердие не менее, чем на 3см. К сожалению, из этого скана оценить расположение дистального отдела катетера было невозможно (рис. 2):

При осмотре в режиме реального времени видно, что проксимальный конец катетера доходит до трикуспидального клапана (рис. 3):

 

Наличие и расположение внутрисердечной части катетера было подтверждено при ЭхоКГ. Также выявлено открытое овальное окно со сбросом на +.

Таким образом, достоверная эхографическая оценка наличия и расположения инородного тела позволила определить тактику оперативного лечения: разрезом над пупочным кольцом была выделена внепеченочная часть пупочной вены, рассечена, и из ее просвета катетер был извлечен (рис. 4):

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ: ребенок выздоровел, выписан на 11 сут после операции в удовлетворительном состоянии.

ИНТЕРЕС ПРЕДСТАВЛЕННОГО СЛУЧАЯ

  • во-первых, в редкости наблюдения. К счастью, такие случаи в практике единичны, но при их возникновении младенец нуждается в экстренной помощи вследствие высокого риска аритмогенных и тромботических осложнений;
  • во-вторых, в сложности эхографической визуализации инородных тел линейной формы. Получить четкое представление о расположении такого инородного тела можно только, если удается вывести его в плоскости сканирования и параллельно поверхности датчика. Соблюдение обоих этих условий в клинической ситуации практически нереально, и инородное тело приходится визуализировать фрагментарно. Обратите внимание, что на рис. 1 и 2 максимально четко видны фрагменты катетера, расположенные параллельно поверхности датчика, а «наклонные» части катетера видны значительно менее точно.  На рис. 1 фрагмент катетера, углубляющийся в ткань печени, вообще перестает визуализироваться, и о его наличии можно судить только косвенно, по наличию акустической тени от него;
  • в-третьих, представляет интерес использование нестандартного скана. Неоссифицированные части ребер и грудины позволили получить доступ к визуализации сердца и печени одновременно, что принципиально невозможно в других возрастных группах пациентов.

Клинический случай представлен

Ольховой Еленой Борисовной, доктором медицинских наук, профессором кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава  России, заведующей отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ «Детская  городская клиническая  больница Св. Владимира» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Адрес: 107014  г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3.

Тел. 8(499)268-83-87.

E-mail: elena-olchova@bk.ru

Кузнецовой Евгенией Владимировной, врачoм отделения хирургии новорожденных ГБУЗ «Детская  городская клиническая  больница Св. Владимира» Департамента здравоохранения г. Москвы

Адрес: 107014  г. Москва, ул. Рубцовско-Дворцовая, д. 1/3.

Тел. 8(499)268-88-73.

*Все авторские права защищены. Никакой из представленных материалов (текст и изображения) не может быть воспроизведен без письменного согласия авторов.