МЕРКУРИАЛИЗМ

Анамнез. Пациент 43 лет, обратился к неврологу с жалобами на головную боль, шум в голове, тремор верхних конечностей. Известно, что пациент несколько лет страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки, хроническим простатитом.

Клинические признаки. При осмотре отмечалась эмоциональная неустойчивость, трудность сосредоточения, на коже выявлены высыпания красного цвета, похожие на ожоги, десны белого цвета, подвижность и выпадение зубов, периферические лимфоузлы не увеличены. При пальпации отмечалась болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зонах. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологий не выявлено. Имеет место опущение правой почки. Со слов больного, акт дефекации сопровождается выделением крови, бывает алая кровь и стул черного цвета. Со стороны нервной системы: немеют мышцы на руках, ощущается подергивание мышц, тремор верхних конечностей.

Лабораторные данные. В общих анализах крови и мочи изменений не выявлено.

Результаты лучевых методов исследований. При рентгенографическом исследовании органов грудной полости в прямой и боковой проекции (рис. 1 а, б), брюшной полости и органов таза в прямой проекции (рис. 2, 3), по легочным полям, в лимфоузлах, по ходу кровеносных сосудов, а также в мягких тканях обнаруживаются вкрапления металлической плотности размерами  ~0,1-0,2 см,

Рис. 1. Рентгенограммах органов грудной клетки в прямой (а) и боковой проекциях (б) в легочных полям, лимфатических узлах, мягких тканях визуализируются вкрапления металлической плотности размерами ~0,1 – 0,2 см.

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в прямой проекции в лимфатических узлах, по ходу кровеносных сосудов, а также в мягких тканях определяются вкрапления металлической плотности размерами ~ 0,1 – 0,2 см.

Рис. 3. Обзорная рентгенограмма малого таза в прямой проекции. В проекции лимфоузлов, мягких тканей, а также  по ходу кровеносных сосудов выявляются вкрапления металлической плотности размерами до 0,1 – 0,2 см.

Интерес представленного случая. После повторного тщательного сбора анамнеза у больного удалось узнать, что однажды выпил стакан молока и на дне обнаружил ртуть в виде 3-х шариков размером со спичечную головку каждый.

Не представляется возможным проведение дополнительных методов исследования для выявления природы вышеописанных изменений.

Из-за полиморфности картины для установки диагноза ртутной интоксикации ведущее значение приобретает токсико-химическая лабораторная диагностика. Учитывая сложный механизм токсикокинетики яда (всасывание, распределение и элиминация ртути), для постановки диагноза меркуриализм требуется неоднократное исследование биосред организма (кровь, моча, волосы, ногти). Постоянное присутствие ртути в серии анализов, а также усиление выведения ртути на фоне введения антидотов (комплекс-образователей) в сочетании с клинико-анамнестическими данными позволяет достаточно определенно поставить диагноз меркуриализм.

Основной путь поглощения ртути – дыхательные органы. Пищеварительная система, как место введения в организм ртути, используется в основном в суицидальных целях. Алиментарный путь поступления соединений ртути в организм также оказывается весьма значимым. Неорганические соединения ртути поглощаются лучше органических. Соединения, содержащие одновалентную ртуть и металлическая ртуть, подвергаются процессу окисления, в то время как соли двухвалентной ртути образуют соединения, растворимые в белках, хлориде натрия, крови и щелочных жидкостях тканей. После поглощения ртуть прикрепляется к белкам плазмы и гемоглобину, которые переносят ее в ткани и органы. Скопление ртути в организме не зависит от способа проникновения. Неорганические соли ртути распределяются больше в печень и почки, меньше в центральную нервную систему. Органические соединения закрепляются, в основном, на красных кровяных клетках, печени, почках и головном мозге. Присутствие даже малых доз в организме может сопровождаться патологическими изменениями биохимических процессов в органах и тканях, и это состояние обозначается как меркуриализм. Поступившая тем или иным путем в организм ртуть попадает в кровяное русло и постепенно распределяется по органам и тканям, частично выводится с мочой и калом. Считается, что ртуть, необратимо соединяясь с соответствующими химическими группами ферментов, препятствует их работе. Имеются данные, что ртуть ведет себя подобным образом в отношении сульфгедрильных, фосфатных, аминных и карбоксильных групп. Полиморфность клинической картины ртутной интоксикации, по-видимому, обусловлена действием ртути на перечисленные функциональные группы различных ферментов систем организма, вследствие чего блокируются их активность, замедляются обменные процессы, в частности, синтез белка.

С другой стороны, наличие большого числа неспецифических симптомов затрудняет постановку диагноза ртутной интоксикации при поступлении малых доз ртути в организм. Значительную роль при этом должны играть результаты анализов биологических сред на содержание в них ртути. В то же время, следует учитывать ряд других факторов, а именно – состояние пациента, возраст, пол, наличие других заболеваний, иначе интерпретация данных о содержании ртути в биологических средах может привести к искажениям в постановке диагноза. По-видимому, это одна из важных причин, почему нет единого регламентированного норматива на количество ртути в моче и крови, как средах наиболее часто используемых при обследовании, которое бы однозначно свидетельствовало об интоксикации и степени поражения.

Из литературы известно, что характер жалоб, предъявляемых пациентами, длительно контактировавших с парами ртути, был обусловлен конкретными условиями токсического действия ртути на организм. Наиболее частыми симптомами, свидетельствующими об изменениях ЦНС, являютя: повышенная возбудимость вегетативной нервной системы, эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, памяти, нарушение ритма сна (дневная сонливость), головные боли, тахикардия, лабильный пульс, неустойчивость АД, тремор. У части пациентов совокупность симптомов может быть обозначена как астено-вегетативный синдром, и даже энцефалопатия. У 58 % пациентов с отравлениями ртутью страдают поверхностными гастродуоденитами; у 72 % пациентов имеют ангиопатию по гипертоническому типу. При обследовании функции почек у пациентов с выявленным носительством ртути установлены изменения, характерные для оксалат- или уратуретической нефропатии. В биохимических анализах крови отмечалась тенденция к увеличению активности щелочной фосфотазы и снижению содержания кальция и хлоридов.

Клинический случай представлен:

Приезжевой Валерией Николаевной, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Тел.: +7 (8452) 52-55-83

Чехонацкой Мариной Леонидовной, доктором медицинских наук, профессором, заведующей кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Тел.: +7 (8452) 52-55-83

Зрячкиным Николаем Ивановичем,  доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой лучевой педиатрии ФПК и ППС ГБОУ «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Тел.: +7 (8452) 52-55-83

Елиным Александром Николаевичем, врачом рентгенологом кабинета КТ/МРТ, ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница»

Адрес: г. Тамбов, ул. Московская, 29

Тел.: +7  (4752) 72-26-06

Никольским Юрием Евгеньевичем, ассистентом кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Тел.: +7 (8452) 52-55-83

Клименко Григорием Алексеевичем, студентом 3 курса лечебного факультета ГБОУ «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздрава России

Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112

Тел.: +7 (8452) 52-55-83

*Все авторские права защищены. Никакой из представленных материалов (текст и изображения) не может быть воспроизведены без письменного согласия авторов.

Изображения: