Узловой эндометриоз стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки

Анамнез: Пациентка Д., 50 лет, обратилась к гинекологу для прохождения очередного ежегодного осмотра. Жалоб не предъявляла. Менопауза (операционная) с 2002 г. Гинекологические заболевания и операции: множественная миома матки с 1995г. Эктопия шейки матки – криокоагуляция в 1995 г. В 2002 г. произведена лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки без придатков, секторальная резекция правой молочной железы (гистологически – множественные узлы тела матки имели строение фибромиом с гиалинозом стромы).

При ультразвуковом траисабдоминальном, трансвагиналыюм исследовании (рис. 1): культя шейки матки 46 x 37 x 40 мм, структура с мелкими кистами эндоцервикса. Слизистая цервикального канала в виде гиперэхогенной полоски. Правый яичник: 28 x 18 мм, в типичном месте, контур ровный, четкий, структура с фолликулом 10 мм в диаметре. Левый яичник: 26 x 15 мм, в типичном месте, контур ровный, четкий, структура с мелкими фолликулами. В малом тазу определяется объемное солидное образование с четкими бугристыми контурами неоднородного ячеистого строения, размером 29 x 20 x 22 мм, с признаками гиперваскуляризации. Складывается впечатление, что данное образование связано со стенкой прямой кишки и имеет внутрипросветный рост. Свободная жидкость в полости малого таза не определяется.
Заключение: данных за гинекологическое заболевание не выявлено. Объемное образование в области малого таза, связанное с прямой кишкой.

При эндоскопическом исследовании (колоноскопия) (рис. 2): слизистая оболочка сигмовидной кишки серо-розовая, сосудистый рисунок усилен, складки эластичные, сглажены. Сигмовидная кишка длинная и петлистая. Видимые участки слизистой оболочки прямой кишки серо-розовые, блестящие, сосудистый рисунок усилен. На глубине 15 – 17 см от ануса расположена опухоль, на 1/2 закрывающая просвет кишки, состоящая из двух шаровидных образований на широком основании размером до 2,0 см в диаметре. Слизистая опухоли гиперемирована, гладкая, блестящая. При биопсии (3 кус.) – ригидности нет, кровоточивость повышена. Тонус левых отделов ободочной кишки снижен.
Заключение: Опухоль прямой кишки (с-r?). Долихосигма. Гипомоторная дискнезия левых отделов ободочной кишки.

При цитологическом исследовании (рис. 3 а, б): на фоне бесструктурных оксифильных масс обнаружены отдельные скопления умеренно дистрофированно железистого эпителия и значительное количество неэпителиальных, преимущественно веретенообразных, нерезко полиморфных клеток. Митозы не обнаружены.
Заключение: неэпителиальное веретеноклеточное образование, без четких признаков злокачественности.

Гистологическое исследование (рис. 4 а, б) не противоречило данным цитологии. Заключение: мезенхимальная опухоль (лейомиома? ГИСТ?). Для уточнения  характера патологических изменений рекомендовано иммуногистохимическое исследование.

При мультисрезовой компьютерной томографии (рис. 5 а, б, в, г), выполненной по стандартной методике (с болюсным внутривенным и пероральным контрастированием), на уровне задненижних отделов прямой кишки определяется объемное образование изо-, гиподенсивной плотности, без четких контуров, размерами около 29 x 25 x 24 мм, деформирующее ее просвет. На фоне контрастирования создается впечатление многокамерности данного образования, состоящего из нескольких (2 – 3-х) шаровидных камер, умеренно накапливающих контрастное вещество по периферии. Окружающая клетчатка не изменена. Лимфатические узлы не увеличены. Культя матка с ровными контурами, на фоне контрастирования - неоднородной структуры. По периферии культи – включения высокоплотного шовного материала. Мочевой пузырь без особенностей.
Заключение: КТ-признаки объемного образования в проекции задненижних отделов прямой кишки, неясного генеза – рекомендовано проведение МРТ.

При МРТ органов малого таза (рис. 6 а, б): в просвете прямой кишки в области ректосигмоидного перехода визуализируется объёмное образование с крупнобугристыми контурами размерами до 26 x 19 x 25 мм, MP-сигнал от него неоднороден, гиперинтенсивен на Т2ВИ с наличием очага гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1ВИ до 4 мм в центре образования. Параректальная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь равномерно заполнен, содержимое его однородное. Стенка мочевого пузыря не утолщена. Матка оперативно удалена, визуализируется культя шейки матки. Визуализируются множественные Наботовы кисты. Форма, размеры и структура яичников соответствуют фазе менструального цикла, в левом визуализируются фолликулы. В позадиматочном пространстве свободная жидкость не выявляется. Сосуды малого таза обычно расположены, их калибр в пределах нормы. Лимфатические узлы не увеличены.
Заключение: MP-картина объёмного образования прямой кишки.

Выполнена маммография.
Заключение: средней степени выраженности диффузная двухсторонняя и пальпируемая узловая правосторонняя мастопатия в оперированной молочной железе с кистозным компонентом без динамики от 2011 г.

По результатам проведенного обследования – местнораспространенный процесс. Данных за отдаленное метастазирование не получено. Пациентка направлена в специализированный стационар для дообследования и оперативного лечения. В 62 МГОБ выполнена передняя резекция прямой кишки, гистологическое исследование удаленной опухоли (рис. 7): изъязвленный узловой эндометриоз в мышечной оболочке стенке ректосигмоидного отдела толстой кишки. В 9 регионарных лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено.

 7

Интерес представленного случая. Эндометриоз – гормонозависимое заболевание женщин репродуктивного возраста (на постменопаузу приходится около 5 %), при котором клетки эндометрия разрастаются за пределами внутреннего слоя стенки матки, в т.ч. экстрагенитально (кишечник, брыжейка, сальник, мочевой пузырь, пупок, паховый канал, легкие, послеоперационные рубцы конечности и др. участки тела). Причины возникновения заболевания точно не установлены. Эндометроидные клетки отличаются от типично расположенного эндометрия, имеют более агрессивный рост. Возможно озлокачествление эндометриоза. При поражении прямой кишки, чаще всего локализуется в месте перехода сигмовидной кишки в прямую и в передней стенке верхнеампулярного отдела прямой кишки в сочетании с эндометриозом ректовагинальной перегородки. По мере вовлечения в процесс стенки кишки развивается упорный хронический колит с клиническими проявлениями, связанными с менструальным циклом. В период угасания яичников диагноз заболевания не устанавливается ни клинически, ни гистологически, что чревато опасностью затяжного осложненного течения, в т.ч. малигнизации.

 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРЕДСТАВЛЕН

Алексахиной Татьяной Юрьевной, кандидатом медицинских наук, заведующей отделением рентгеновской компьютерной томографии поликлиники ОАО «Газпром».

Адрес: г. Москва, ул. Наметкина, 16.
Тел. +7 (495)719-52-40.

 

 

Изображения: